2009年第五期目录（部分内容已删减）
一、药事管理
我院加入全国合理用药监测系统
药剂科实行药品金额、数量双重管理
药剂科召开药剂质量管理小组第五次会议
二、会议要闻
我市召开2009年药品不良反应监测工作会议
三、药学新闻
中药注射剂安全性再评价近期全面启动
卫生部通知：克林霉素注射剂或出现新的严重不良反应
克林霉素注射剂临床使用注意事项
四、ADR专题
2009.01-2009.06.30各科室或病区上报ADR报表
各科室或病区ADR监测联络员名单及联系一览表
单唾液酸四己糖神经节苷脂不良反应分析
五、合理用药
2009年第二季度抗菌药物销售前20位排序
第二季度全院药品应用前50位排名
2009年第二季度抗菌药物销售前20位排序分析
第二季度全药前50位排序简要分析
正确理解“按医嘱用药或遵医嘱”，谨慎超适应症用药
编者按：WHO有关资料表明:全世界每年有相当一部分死亡病例，死因不是疾病本身，而是不合理用药所致；据联合国2006年公报，除正常的疾病致死外，全球人类主要非正常死因中药物不良事件排序第一。2006年美国ADR报告达到49万份，年均约10万例住院患者因ADR死亡,是住院患者死因排序的第4～5位。英国年均因ADR死亡约占住院患者的16.0%、法国年均因ADR死亡约占住院患者的13.0%、挪威年均因ADR死亡约占住院患者的11.5%；最悲惨的药害事件“反应停”后，近年来亮菌甲素事件、欣弗事件、甲氨喋呤事件、刺五加事件、茵栀黄等事件相继发生，引起了社会和政府部门的高度关注。
药源性损害威胁着患者安全与人类健康，无数件致死、致残、致畸的药物不良事件，给患者、家庭及社会带来的严重损害与巨大经济损失，教训惨痛，触目惊心！这些损害警示我们，只做被动性处理远远不够，必须对上市药品进行临床全过程的监测与风险管理，将临床用药的常态监测、有效防控进行战略前移，将预警上报、应急处置进行强制性规范，确保人民用药安全、有效、方便、价廉。
卫生部各级领导十分重视临床合理用药工作，要求加强药物应用管理，尽力统一规范的药物临床使用监管机制，防范可能发生的药物损害事件，保障患者正当权益。全国合理用药监测系统应运而生。
我院加入全国合理用药监测系统
2009年6月22
日，全国合理用药监测系统山东地区培训工作在济南召开，我院副院长田文梅、药剂科副主任赵永德参加会议。会议就监测系统成立的重要性、必要性、监测目标、监测任务、监测意义等作了部署和强调，卫生厅副厅长刘玉芹作了重要讲话。我院领导一向高度重视药事管理与医疗安全工作，积极加入全国合理用药监测系统。会议结束后，立即召开相关人员会议，就监测系统数据填报作了部署。
该系统分为四个子系统：
★ 处方监测子系统、
★ 药物临床应用监测子系统
★ 用药相关医疗损害事件监测子系统
★ 重点单病种监测子系统（2010年启动）
本次监测要求每月5号上报所有门诊处方信息、病案首页和医嘱、药物临床应用、相关医疗损害事件情况，信息量非常大。目前该系统首次填报工作即将完成。
我院将组织相关培训，各科室要加大合理用药相关知识的学习，完善药物合理应用和不良事件监测制度，增强对药物不良事件的敏感性并积极应对，促进我院合理用药水平，实现安全、有效、经济的临床合理用药目标。
6月30号，药剂科召开第四次质量管理小组会议，重新调整了小组成员，并分为两组，对各药房的药品盘点情况进行了检查，账物符合率较高。我科将继续加大管理力度，细化调配流程，实行药品金额、数量双重管理，责任到人，严禁借药换药现象发生，确保患者用药安全、有效。
药剂科召开药剂质量管理小组第五次会议
2009年7月11日，药剂科召开药剂质量管理小组第五次会议，会议的中心议题是就我院第二季度应用抗菌药物按金额前20位和全院药品销售金额排名前50位合理性进行初步评价，并就存在的问题、药剂科的管理提出了合理性建议和意见。
（丁长玲）
会议要闻
我市召开2009年药品不良反应监测工作会议
7月16日，我市在药品监督管理局召开药品不良反应监测工作会议。市食品药品监督管理局王长军副局长出席会议并作重要讲话，市药品检验所、各县（区）局负责同志、市直各医院监测站分管领导和市ADR监测中心工作人员参加了会议。
会议通报了2009年上半年全市药品不良反应和医疗器械不良事件监测工作情况，提出了下一步ADR监测工作的任务和要求。与会人员就存在上报数量偏少、新的及严重报告比例低（仅占15%）、部分报表质量不高、上报不及时等问题进行了经验交流座谈。我院药剂科副主任赵永德参加会议并就我院监测上报情况作了分析，重点强调了上报质量的重要性，得到了与会人员的认同。
会议还强调医疗器械不良事件监测工作的重要性，要求各级单位要加大宣传力度，做好培训工作，加强督导检查和考核，不断提高报告的数量和质量。
我院将以此次会议为契机，不断探索监测新模式，提高监测、评价水平，提高信息利用度，确保ADR监测工作的顺利开展，保证群众用药安全。
（丁长玲）
7月6日据国家食品药品监督管理局网站消息，近期，全国中药注射剂安全性再评价工作将在各地全面启动，以达到提高药品标准、控制安全隐患、提高产品质量、及时淘汰存在严重安全隐患品种的目的。
此次中药注射剂安全性再评价，将以保证药品安全为核心，围绕风险排查、综合评价、提高标准开展工作。为此，国家食品药品监督管理局起草了《中药注射剂安全性再评价质量控制要点》(征求意见稿)和《中药注射剂安全性再评价基本技术要求》(征求意见稿)，作为中药注射剂安全性再评价的技术要求。
国家食品药品监督管理局要求中药注射剂生产企业对照《中药注射剂安全性再评价质量控制要点》和《中药注射剂安全性再评价基本技术要求》，主动开展研究。全面排查中药注射剂生产环节可能产生的风险，主动采取有效措施，切实控制中药注射剂安全风险。
生产企业要积极开展中药注射剂质量标准的研究工作，加快药品标准的提高工作，确保中药注射剂产品质量。国家食品药品监督管理局将分批分阶段对中药注射剂的质量控制和风险效益开展综合评价。
（来源：中国新闻网）
卫生部办公厅于6月26日发布了《关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知》。针对近期国家药品不良反应监测中心通报的克林霉素注射剂严重不良反应的情况，卫生部要求，各级各类医疗机构要注意防范克林霉素注射剂说明书上未提示的、新的严重不良反应。
《通知》要求，各医疗机构要加强对该注射剂临床使用的管理，提高合理用药的水平。临床医师要严格按照适应证和用法用量规范使用；药师要加强用药审核和监测，确保用药安全。
《通知》指出，各医疗机构要加强用药监测和使用患者的管理，准确掌握使用患者的情况，做好临床观察和病历记录，注意防范说明书未提示的、新的严重不良反应；发现可疑不良事件要及时采取应对措施，对出现损害的患者及时进行救治，并按照规定报告；要妥善保留相关药品、患者使用后的残存药液及输液品等，以备检验；根据病情如确需临时性超适应证、超剂量或改变给药途径时，要有循证医学的依据，充分评估用药风险，并做好记录。
《通知》最后强调，各级卫生行政部门要加强对医疗机构用药安全的监管，指导医疗机构做好相关不良事件的监测和报告工作；要与当地药监部门加强沟通、密切配合，及时通报相关信息，发现不良事件采取果断措施进行科学处理。
一、适应证
适用于革兰阳性菌引起的呼吸道、关节与软组织、骨组织、胆道等的感染以及败血症、心内膜炎等；还适用于厌氧菌引起的腹腔和盆腔感染，以及厌氧菌败血症等。
二、药理
药效学特点：克林霉素作用于敏感菌核糖体的50S亚基，阻止肽链的延长，从而抑制细菌细胞的蛋白质合成。克林霉素磷酸酯在体外无活性，进入体内后迅速水解为克林霉素而起到抗菌作用。
药动学特点：口服吸收快而完全，进食对吸收的影响不大，蛋白结合率高达92%～94%。口服盐酸盐150mg，45～60分血药浓度达峰，为2～3μg／ml。肌注后血药达峰时间，成人为3小时，儿童为1小时。静注300mg，10分钟血药浓度为7μg／ml。体内分布广泛，可进入唾液、痰、呼吸系统、胸腔积液、胆汁、前列腺、肝脏、膀胱、阑尾、精液、软组织、骨和关节等，也可透过胎膜，但不易进入脑脊液中。在肝脏内代谢，部分代谢物可保留抗菌活性。代谢物由胆汁和尿液排泄。在尿中收集到的原形药物约占体内总药量的1／10。t1/2为2.4～3小时，小儿2.5～3.4小时，肝、肾功能不良时可略延长，为3～5小时。血透和腹腔透析不能有效地使本品清除。
三、用法用量
成人革兰阳性需氧菌感染，1日600
mg～1200mg，分为2～4次肌注或静滴；厌氧菌感染，一般1日1200
mg～2700mg，分为2～4次静脉滴注。儿童1月龄以上，重症感染1日量15～25mg／kg，分为6或8小时一次静滴给药。肌肉注射量：成人，1次不超过600mg，超过此量则应静脉给予。静脉滴注前应先将药物用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，600mg本药物应加入100ml～200
ml 的输液中，滴速宜缓慢，至少输注30至50分钟。一小时内滴注的药量不宜超过1200mg。
四、不良反应(据说明书记载)
1、局部反应:肌肉注射后，在注射部位有时出现疼痛，硬结及无菌性脓肿，长期静脉滴注应注意静脉炎的出现；
2、胃肠道反应：偶见恶心、呕吐、食欲不振、腹痛及10%～30%患者可出现腹泻，1%～2%的病人可出现伪膜性肠炎；
3、过敏反应：少数病人可出现药物性皮疹，偶见剥脱性皮炎；
4、对造血系统基本无毒性反应，偶可引起中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞增多，血小板减少等一般轻微且为一过性；
5、可发生一过性碱性磷酸酶、血清转氨酶轻度升高及黄疸、肾功能异常。
五、注意事项
1、本药与林可霉素有交叉耐药性，对林可霉素过敏者禁用；
2、孕妇和一个月以下婴儿不宜应用本药；因本品注射剂含有苯甲醇，故儿童禁用本品肌注；4岁以内儿童慎用；儿童(一个月以上到16岁)使用本品时应注意肝肾功能监测；
3、克林霉素可吸收分泌至母乳中，确实需要用本药则须中止哺乳；
4、对老年患者应用尚缺乏研究，但临床经验提示老年人出现肠道菌失调的机率更高，须特别注意；
5、用药期间须密切注意大便次数，如出现排便次数增多，应注意伪膜性肠炎的可能，须及时停药并作适当处理；
6、肝、肾功能损害者、胃肠疾病如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、抗生素相关肠炎的患者要慎用；
7、因本药不能透过血脑屏障，故不能用于脑膜炎；
8、克林霉素可增强神经肌肉阻滞剂的作用，两者应避免合用；不宜加入组成复杂的输液中，以免发生配伍禁忌；体外试验显示克林霉素与红霉素具有拮抗作用，应避免合用。
六、警示
1、警惕罕见的严重不良反应：伪膜性肠炎和剥脱性皮炎的发生；
2、要警惕ADR监测中心新通报的而我国克林霉素注射剂说明书没有提示的、新的严重不良反应：即过敏性休克、呼吸系统损害、泌尿系统损害(血尿)和急性肾功能损害。
请各科室密切关注以下药物的不良反应发生情况：克林霉素、左氧氟沙星注射液、双黄连注射液、冠心宁注射液、甘露聚糖肽、鲑降钙素注射液、多西他赛、、痰热清注射液、头孢哌酮舒巴坦钠、清开灵注射液等药品。临床应用时应密切观察患者用药后的反应，遇有药品不良反应，应尽快停药并采取相应的措施，并及时上报药剂科临床药学室。如药品在使用过程中有其他问题，可直接与药剂科联系。
联系电话：6753；
6751
单唾液酸四己糖神经节苷脂不良反应分析
神经节苷脂(gangliosides)是含唾液酸的一类膜糖脂的总称,是正常细胞膜的组成成分,占细胞质膜总脂类的5%～10%。在各类组织中广泛存在,但以哺乳类动物中枢神经系统中含量最为丰富,以脑灰质浓度最高。其分子由疏水的神经酰胺和亲水的含唾液酸的寡糖链组成,含有单个唾液酸和4个糖基的为单唾液酸四己糖神经节苷脂钠（GM1），用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤，帕金森氏病。今年第二季度我院单唾液酸四己糖神经节苷脂钠（GM1）注射液销售金额排序为我院第三位，应用广泛。文献检索的对照试验中极少发生严重不良反应，为提高用药的安全性，现综合分析引起高热、寒战的5篇个案报道，以供临床参考。
单唾液酸四己糖神经节苷脂5例不良反应简介
患者情况 | 病例一 | 病例二 | 病例三 | 病例四 | 病例五 |
年龄 | 91岁 | 84岁 | 54岁 | 62岁 | 38岁 |
性别 | 男 | 男 | 女 | 男 | 女 |
原患疾病 | 帕金森病 | 慢性肾功能衰竭合并脑缺血 | 第五腰椎滑脱 | 重型开放性颅脑损伤双侧额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、多发性颅骨骨折 | 脊髓血管畸形 |
用法用量 | 静脉滴注40 mg | 静脉滴注 60 mg | 静脉滴注 40 mg | 静脉滴注 40 mg | 静脉滴注 --- |
用药至出现不良反应时间 | 10min | 5 min | 60 min | 60 min | 60 min |
不良反应 症状描述 | 寒战、心悸、全身冷汗 | 胸闷、心悸、头晕、寒战、四肢厥冷、全身冷汗、神志淡漠 | 寒战、头晕、恶心、皮肤湿冷、面色苍白、四肢颤抖 | 寒战、发热、呼吸急促,听诊示心动过速,双肺闻及少量音，心电图提示部分ST-T | 突发寒颤， 面色发紫 |
血压（mmHg） | 用药后 | 155/70 | 150/80 | 120/70 | 124/76 | - |
用药前 | 130/60 | 90/60 | 130/75 | 162/110 | - |
体（℃）温 | 用药后 | - | - | - | 36.5 | - |
用药前 | - | - | - | 39.8 | 39.9 |
脉搏（次/分 | 用药后 | - | - | 80 | 75 | - |
用药前 | - | - | 130 | 130 | - |
呼吸（次/分） | 用药后 | - | - | 16 | 20 | - |
用药前 | - | - | 35 | 30 | - |
★分
析：5例患者均发生类似热原反应的症状可能与单唾液酸四己糖神经节苷脂钠的来源有关，本品系由猪脑中提取制得的大分子生物制剂,生物制品中的有效成分及非有效成分分子量大,如动物蛋白、多肽类是全抗原性物质,可直接致敏。患者出现过敏反应可能与药物中的杂质、污染物、添加剂或特殊代谢产物形成有关。
★用药提示：寒战为5例患者不良反应的共同特征，应用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液时不仅要于用药前监测患者的体温、脉搏、血压、呼吸，用药时更要密切关注患者的症状和生命体征，尤其要注意患者有无寒战症状。（魏传梅）
合理用药
正确理解“按医嘱用药或遵医嘱”，谨慎超适应症用药
编者按：
许多药品说明书中都注明:“按医嘱用药或遵医嘱”，从字面意思看，似乎医师用药的权力很大，其效力高于药品说明书。那么医师用药是否应该与药品说明书注明的适应证一致？超出药物说明书注明的适应证范围用药妥当吗？如果超范围用药发生了药物有关的不良事件，明显给患者造成了损害，医院是否应该赔偿？患者发现自己的疾病与临床医师处方药物说明书上注明的适应症不一致，对医师的解释不满意时，有无权利要求退药或拒绝使用？这样的问题时常给医师带来困惑。长期以来，“按医嘱用药或遵医嘱”
给医师或患者造成了一种误解，认为医师的处方效力高于药品说明书。其实不然，在当今医疗环境下，我们应正确理解这一术语并谨慎选用药物。
药品说明书是通过国家有关行政管理部门批准，具有法律效力的文件。从法律意义看，如果没有充分的证据证明超出药物说明书注明的适应证用药的合理性和安全性，如果发生药物引起的不良反应且对患者造成损害，而医师又不能证明用药后发生的不良反应与该药物无关时，医师的这种医疗行为应该属于违反医疗常规，属于医疗事故定义的范围，是不受法律保护的。相反，如果医师严格按照药物说明书注明的适应证用药，即使引起了某些不良后果，药厂也会对此负主要责任。
为什么会发生药物说明书注明的适应证以外范围用药现象？相关信息可能来自医学文献、教科书和一般药物手册。医学文献属于学术讨论范围，其试验设计是否严格随机双盲对照，观察病例数、病例选择条件、统计学方法使用等是否严格控制，其有效性和安全性需要考证。即使国家批准进行的新药临床验证，其试验结果也需要通过严格的审查。至于教科书和一般药物手册的法律效力则远远低于药品说明书，前者均不具有法律效力，只能作为参考。
当前，药物市场繁荣，可以说各类药物应有尽有，几乎任何药都有替代品。超出药物说明书注明的适应证以外的范围用药，与违反药物说明书注明的禁忌证用药性质相同，是医疗纠纷的潜在诱因，除非有足够的安全和有效证据，并且向患者说明，取得患者的理解，否则应该尽量避免。
临床工作中时常会出现这样的情况：医生将某种药物用于治疗某种疾病或症状，而该药物说明书的适应症中并未涉及，但这并不能说明医生不负责任或是缺乏用药知识。因为医生在用药时，有的情况是出于临床经验，有的是医学研究的进展提供了该药物治疗的新前景，有的是说明书远远不能概括该药所有的适应症。此时医患之间的沟通就显得尤为重要，只有充分沟通，双方才能互相理解，从而相互信任；只有相互信任，患者的依从性才会高，才会取得好的疗效。
药物治疗本身是十分复杂的，具体到个体就更为特殊，仅仅凭借药品说明书根本不能解决问题。很多情况下是患者看了说明书后经常徘徊于治疗作用与副作用之间，不能做出正确决断。这时医生有责任帮助患者正确下决断，同时患者必须理性地听取医生的专业建议，共同制订出获益最大、风险最小的治疗方案。近些年，国外已开展了患者决策辅助（decisionaids）工作，就是为了更好地贯彻医疗实践，形成一种开放的医患关系。
总之，医患双方的目标是一致的，只有通过相互之间负责任的、理性的沟通与决策，医学实践才有可能健康发展。随着生活水平提高，人们自我保健意识增强，病人对于医生治疗用药“知其所以然”的态度也是可以理解的，医生有必要做好解释。
临床医学是一门实践科学。在临床实践中，我们可能碰到各种各样的病人和临床问题，不能千篇一律。医生有可能根据国外报道和临床经验做出超范围使用药物治疗的决定。另外，可能有妊娠或哺乳期妇女在其生命遇到威胁或一些特殊情况下，使用说明书所禁忌的药物；还可能有病人因为超重的体重或对药物的耐受性不同，需要超出说明书中的剂量范围用药；也会遇到一些医生根据两种疾病相同或类似的病理机制，超出说明书所规定的适应证用药。
医生用药的目的是治疗疾病，同时要保证病人的用药安全，但这并不是给医师一特权，给患者任意用药。根据《处方管理办法》第四章---处方的开具第十四条：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。很久以来，“按医嘱用药或遵医嘱”给医师或患者造成了一种误解，认为医师的处方效力高于说明书。其实，医师的这一“特权”，是指医师在对患者的疾病判断、患者生理、病理特点、患者体重、年龄、禁忌等方面根据经验，结合药物常规用法用量对患者实行的个体化给药方案，而不是任意扩大适应症、随意加大或减少剂量。
一分为二看两者的不一致
随着药品在临床上的应用，其说明书中没有说明的作用将会逐步被发现，包括它的新用途和不良反应。优质的药品被保留，不良反应较重的药品则被淘汰，这样才能推动医药的发展。但这些在临床使用中被发现的新用途并不会很快在药品说明书中记载，所以，从这个意义上说，医嘱与药品说明书不一致是必然的，也是临床上比较常见的。
医嘱与药品说明书不一致的另一个重要原因是，药品说明书与教科书、工具书不一致和药品说明书的更改。临床医生通常是通过教科书、工具书获得药品信息的，如果药品说明书与教科书、工具书不一致，则可能会导致医嘱与药品说明书不一致；药品说明书经过修改后，如果医生不能及时获得信息，也会导致医嘱与药品说明书不一致。比如肠虫清，过去的说明书中是“1～2岁儿童剂量减半”，而现在的说明书中则是“2岁以下儿童禁用”。如果医生不了解情况，仍按过去的说明书给1～2岁儿童使用肠虫清，则犯了禁忌。
医嘱与药品说明书不一致，应该一分为二地看待。对于药品的新用途，医嘱与药品说明书不一致，大多数患者都能够理解。如果一律要求医嘱与药品说明书一致，按说明书的适应症用药，医学则会停滞不前。
当然，对于药品的禁忌，还应是医嘱与药品说明书一致为好，在当今的医疗环境下，加强必要的保护意识还是非常重要的。
